镇(街道办): 村(居)委:
申请人姓名
性别
年龄
申报病种
申报时间
专家鉴定结果:
建议治疗方式:
县内门诊治疗 □ 县内住院治疗 □ 县外门诊□ 住院治疗 □
建议治疗措施及药品的使用:
预计(年度)治疗费用:
鉴定专家签名:
鉴定小组负责人:
(卫计局盖章)
年 月 日
志丹县人民政府办公室主办 志丹县信息化办公室承办
电话:0911-6625188 网站标识码:6106250020
ICP备案号:陕ICP备13008539号陕公网安备 61062502000009号
志丹县社会事业大楼307室