志丹县建档立卡农村贫困人口医疗救助鉴定表
索引号: 684771075/2017-0094 公开目录: 医疗 发布日期: 2017年06月02日
主题词: 发布机构: 信息办 文    号:
 

镇(街道办): 村(居)委:

申请人姓名

性别

年龄

申报病种

申报时间

专家鉴定结果:

建议治疗方式:

县内门诊治疗 □ 县内住院治疗 □ 县外门诊□ 住院治疗 □

建议治疗措施及药品的使用:

预计(年度)治疗费用:

鉴定专家签名:

鉴定小组负责人:

(卫计局盖章)

年 月 日

       

      

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